இலவச பல் சேவை ஹெல்த் கார்டு விண்ணப்பப் படிவம்
English →
பொது பிரிவு
பகுதி 1 — விண்ணப்பதாரர் விவரம்
பெயர் *
வயது *
பாலினம் *
ஆண்
பெண்
மற்றவை
தந்தை / கணவர் பெயர் *
முகவரி *
மொபைல் எண் *
(10 இலக்கங்கள், 6/7/8/9 உடன் தொடங்கும்)
பகுதி 7 — இணைக்க வேண்டிய ஆவணங்கள்
ஆதார் எண் (12 இலக்கங்கள்) *
ஆதார் ஆவணம் *
JPG, PNG அல்லது PDF, அதிகபட்சம் 5MB
பாஸ்போர்ட் அளவு புகைப்படம் *
JPG அல்லது PNG, அதிகபட்சம் 5MB
பகுதி 5 — ஒப்புதல்
நான் வழங்கியுள்ள அனைத்து தகவல்களும் உண்மையானவை என்பதை உறுதி செய்கிறேன். இந்த ஹெல்த் கார்டின் விதிமுறைகளை ஏற்கிறேன்.
நான் ஒப்புக்கொள்கிறேன்
கையெழுத்துப் பெயர் (உங்கள் முழுப் பெயரைத் தட்டச்சு செய்க) *
விண்ணப்பத்தைச் சமர்ப்பிக்க